فرم درخواست سمعک

کد ملی بیمار*

نام خانوادگی بیمار*

نام بیمار*

جنسیت بیمار*

زن

مرد

سن بیمار

آدرس*

محل زندگي بيمار تحت پوشش قطب پزشکی ذیل است (قطب های ده گانه پزشکی کشور).

شماره موبايل بيمار ( بيمار یا همسر، فرزند، والدین): **

شماره تلفن ثابت بيمار (ابتدا پيش شماره شهر و سپس شماره تلفن را درج نماييد*

مثال 02188706990

آيا بيمار نياز به صدور فاكتور جهت بيمه سلامت دارد؟*

در صورت نياز بيمار به صدور فاكتور جهت بيمه تكميلي و... نام بيمه مربوطه رو قيد فرماييد.

بارگزاري عكس کارت ملی بيمار*

Accepted file types: jpg, gif, png, jpeg, Max. file size: 1 MB.

آيا بيمار سابقه استفاده از سمعك دارد؟*

بله

خیر

در صورت سابقه استفاده از سمعك مارك و مدل سمعك را بنويسيد.

در صورت ندانستن اطلاعات سمعك فعلي امكان بارگذاري عكس سمعك در جدول زير است.

بارگزاري عكس سمعك فعلي بيمار

Accepted file types: jpg, gif, png, jpeg, Max. file size: 1 MB.

بارگزاری عكس نوار گوش بيمار*

نوار گوش به تاریخ روز و مهمور به مهر و امضا شنوایی شناس باشد

Accepted file types: jpg, gif, png, jpeg, Max. file size: 1 MB.

بارگزاری عكس نسخه تجویز سمعک

اعلام نیاز بيمار به استفاده از سمعك بر روي سربرگ با مهر شنوايي شناس یا پزشک معالج

Accepted file types: jpg, gif, png, jpeg, Max. file size: 1 MB.

بارگزاري ساير مدارك

این مورد اختیاری است

Accepted file types: jpg, gif, png, jpeg, Max. file size: 1 MB.

نام و نام خانوادگی همكار سازمان غذا و دارو

در صورت تكميل فرم سمعك بيمار توسط پرسنل سازمان غذا و دارو

نام نام خانوادگی

تلفن تماس همكار سازمان غذا و دارو

در صورت تكميل فرم سمعك بيمار توسط پرسنل سازمان غذا و دارو

در صورت نیاز به توضیحات موارد مورد نظر را در بخش زير بنويسيد.